CÂNCER DE PELE

Em um país tropical, como o Brasil, o sol que nos aquece e ilumina traz também um grande motivo de preocupação, já que está entre os principais fatores de risco para o câncer de pele. 

Nesse contexto, existe um mês inteiro dedicado à campanha de conscientização para os riscos de desenvolver o câncer de pele: o mês de dezembro.

No câncer de pele, ocorre o crescimento desordenado de células anormais na derme ou epiderme, camadas que compõem a pele. O Câncer de pele é uma forma da doença que tem origem nos melanócitos, células que produzem a melanina. Ela pode ocorrer em qualquer parte do corpo, atingindo a pele ou as mucosas. Em geral, se manifesta em forma de manchas, pintas ou sinais. A origem dos tumores se dá a partir de mutações que fazem com que as células da pele se multipliquem erroneamente. A radiação ultravioleta é o principal fator causador de tumores cutâneos e está associada também ao bronzeamento artificial.

É mais comum em pessoas com mais de 40 anos, sendo considerada rara em crianças e pessoas negras, com exceção daquelas já portadores de doenças cutâneas. Porém, com a constante exposição de jovens aos raios solares, a média de idade dos pacientes vem diminuindo. Os orientais e seus descendentes não estão livres da doença. Mas a boa notícia é que o câncer de pele é uma doença que tem cura, se descoberto logo no início.

É o tumor maligno mais incidente no Brasil, o câncer de pele não melanoma representa 31,3% do total de casos. Estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), para o próximo triênio 2023-2025, de novos casos chegam a 220.490, sendo 101.920 homens e 118.570 mulheres; e o número de mortes por câncer de pele não melanoma chega a 2.653, sendo 1.534 homens e 1.119 mulheres em 2020. Um estudo da Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta que ocorrem cerca de dois a três milhões de novos casos de câncer de pele não melanoma anualmente no mundo.

Fatores de risco para desenvolver o câncer de pele:

• Exposição cumulativa (ao longo da vida) aos raios ultravioletas, principalmente os emitidos pelo sol ou câmaras de bronzeamento;
• Pessoas que trabalham frequentemente expostas ao sol sem proteção adequada;
• Exposição prolongada e repetida ao sol na infância e adolescência;
• História familiar ou pessoal de câncer de pele;
• Pessoas de pele e olhos claros, com cabelos ruivos ou loiros;
• Algumas doenças genéticas como o xeroderma pigmentoso;
• Cicatrizes decorrentes de queimaduras. 

Como prevenir o câncer de pele?

• Usar chapéus, camisetas, óculos escuros e protetores solares diariamente;
• Cubra as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas;
• Evitar a exposição solar e permanecer na sombra entre 10 e 16 horas (horário de verão);
• Na praia ou na piscina, usar barracas feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultravioleta. As barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável: 95% dos raios UV ultrapassam o material;
• Usar filtros solares diariamente, e não somente em horários de lazer ou de diversão. Utilize um produto que proteja contra radiação UVA e UVB e tenha um fator de proteção solar (FPS) 30, no mínimo.  Reaplicar o produto a cada duas horas ou menos, nas atividades de lazer ao ar livre. Ao utilizar o produto no dia a dia, aplicar uma boa quantidade pela manhã e reaplicar antes de sair para o almoço;
• Observar regularmente a própria pele, à procura de pintas ou manchas suspeitas e procurar ajuda de um profissional, sempre que precisar;
• Manter bebês e crianças protegidos do sol. Filtros solares podem ser usados a partir dos seis meses de idade;
• Consultar um especialista dermatologista ou cirurgião oncológico uma vez ao ano, no mínimo, para um exame completo.

Fotoproteção: a exposição à radiação ultravioleta (UV) tem efeito cumulativo. Ela penetra profundamente na pele, sendo capaz de provocar diversas alterações, como o bronzeamento e o surgimento de pintas, sardas, manchas, rugas e outros problemas. A maioria dos cânceres da pele está relacionada à exposição ao sol excessiva.

Protetores solares (fotoprotetores):  Os filtros solares são produtos capazes de prevenir os males provocados pela exposição solar, como o envelhecimento precoce e a queimadura solar, além do câncer da pele. O fotoprotetor ideal deve ter amplo espectro, tendo uma boa absorção dos raios UVA e UVB, não ser irritante, ter certa resistência à água, e não manchar a roupa. 

Radiação UVA e UVB: O filtro solar deve oferecer boa proteção contra a radiação UVA e UVB. A radiação UVA tem comprimento de onda mais longo e sua intensidade pouco varia ao longo do dia. Ela penetra profundamente na pele, e é a principal responsável pelo fotoenvelhecimento e pelo câncer da pele. Já a radiação UVB tem comprimento de onda mais curto e é mais intensa entre as 10 e as 16 horas, sendo a principal responsável pelas queimaduras solares e pela vermelhidão na pele. 

• Filtro solar com fator de proteção solar (FPS) 2 a 15: possui baixa proteção contra a radiação UVB;
• FPS 15-30 oferece média proteção contra UVB;
• FPS 30-50 oferece alta proteção UVB;
• FPS maior que 50, altíssima proteção UVB. 

Pessoas de pele clara, que se queimam sempre e nunca se bronzeiam, geralmente aquelas com cabelos ruivos ou loiros e olhos claros, devem usar protetores solares com FPS 30, no mínimo. 

Já em relação aos raios UVA, não há consenso quanto à metodologia do fator de proteção. Ele pode ser mensurado em estrelas, de 0 a 4, onde 0 é nenhuma proteção e 4 é altíssima proteção UVA; ou em números: < 2, não há proteção UVA; 2-4 baixa proteção; 4-8 média proteção, 8-12 alta proteção e >12 altíssima proteção UVA.  

Como escolher um filtro solar: observar quanto é a proteção em relação aos raios UVA, e também se o produto é resistente ou não à água. A nova legislação de filtros solares exige que tudo que seja anunciado no rótulo do produto e tenha testes que comprovem eficácia. O “veículo” do produto gel, creme, loção, spray e bastão  também tem de ser considerado, pois isso ajuda na prevenção de acne e oleosidade comuns quando se usa produtos inadequados para cada tipo de pele. Pacientes com pele com tendência a acne devem optar por veículos livres de óleo ou gel creme. Já aqueles pacientes que fazem muita atividade física e que suam bastante, devem evitar os géis, pois saem com facilidade.

Aplicação: deve ser aplicado e reaplicado ao longo do dia a cada 2 horas, se houver muita transpiração ou exposição solar prolongada. O filtro solar deve ser usado diariamente, mesmo quando o dia estiver frio ou nublado, pois a radiação UV atravessa as nuvens. Também é preciso complementar as estratégias de fotoproteção com roupas, chapéus e óculos apropriados.

Bronzeamento artificial e sua saúde: uma Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), publicada em dezembro de 2009, proibiu a prática de bronzeamento artificial por motivações estéticas no Brasil. Foi o primeiro país no mundo a tomar medidas tão restritivas em relação ao procedimento. Desde então, outras nações com incidência elevada de câncer da pele, como Estados Unidos e Austrália, também tomaram medidas para dificultar a realização do procedimento. As câmaras de bronzeamento artificial trazem riscos comprovados à saúde e, em 2009, foram reclassificadas como agentes cancerígenos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), no mesmo patamar do cigarro e do sol. A prática de bronzeamento artificial antes dos 35 anos aumenta em 75% o risco de câncer da pele, além de acelerar o envelhecimento precoce e provocar outras dermatoses.

Tipos de câncer de pele:

Existem dois grupos distintos: Melanoma e não melanoma. 

O câncer de pele não melanoma apresenta tumores de diferentes tipos. Representam cerca de 95% do total dos casos de câncer de pele e são os mais frequentes no Brasil.

Carcinoma basocelular: o mais comum, representando 80% dos casos e também o menos agressivo. Se caracteriza por uma lesão (ferida ou nódulo) e apresenta evolução lenta; começa nas células basais, que produzem novas células da pele conforme as antigas morrem. Normalmente é caracterizado por um nódulo de cera branco ou uma mancha escamosa marrom em áreas que estão expostas ao sol. O carcinoma basocelular raramente se espalha para outras partes do corpo. Entretanto, se não for tratado, pode disseminar-se para outros tecidos e órgãos. Se não for removido completamente, o carcinoma basocelular pode recidivar. Pacientes que tiveram câncer de pele basocelular também são mais propensos a ter novamente a doença em outras regiões do corpo. Seu tipo mais encontrado é o CBC nódulo-ulcerativo, uma pápula vermelha, brilhosa, com uma crosta central e que pode sangrar com facilidade.

Carcinoma epidermóide: Cerca de 20% dos cânceres de pele. A maior gravidade do carcinoma epidermóide se deve à possibilidade de apresentar metástase (espalhar-se para outros órgãos). Normalmente ocorre devido a presença de células escamosas presentes na camada mais superficial da pele (epiderme).  Geralmente aparece em áreas do corpo expostas ao sol, como rosto, orelhas, lábios, pescoço e no dorso da mão. Pode também surgir em cicatrizes ou feridas crônicas da pele principalmente aquelas decorrentes de queimaduras. Às vezes pode se iniciar em queratoses actínicas. Com menos frequência, podem se formar na pele dos genitais.

Outros tipos: Juntos, representam menos de 1% de todos os cânceres de pele.

• Câncer de Pele de Células de Merkel.
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma de pele.
• Tumores anexiais de pele.
• Vários tipos de sarcomas.

Melanomas: Representa apenas 3% das neoplasias malignas do órgão, segundo o INCA. Os melanomas têm origem nas células produtoras da melanina, substância que determina a cor da pele, e é mais frequente em adultos brancos. Mais raro e letal que os carcinomas, o melanoma é o tipo mais agressivo de câncer da pele e registra 8,4 mil casos anualmente. O melanoma pode aparecer em qualquer parte do corpo, na pele ou mucosas, na forma de manchas, pintas ou sinais. Em pessoas de pele negra, ele é mais comum nas áreas claras, como palmas das mãos e plantas dos pés. É o tipo mais grave, devido à sua alta possibilidade de provocar metástase (disseminação do câncer para outros órgãos). O prognóstico desse tipo de câncer pode ser considerado bom se detectado em sua fase inicial.  Nos últimos anos, houve grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido à detecção precoce do tumor e à introdução dos novos medicamentos imunoterápicos.

Sinais e sintomas:

O câncer da pele pode se assemelhar a pintas, eczemas ou outras lesões benignas.

• Uma lesão na pele de aparência elevada e brilhante, translúcida, avermelhada, castanha, rósea ou multicolorida, com crosta central e que sangra facilmente;
• Uma pinta preta ou castanha que muda sua cor, textura, torna-se irregular nas bordas e cresce de tamanho;
• Uma mancha ou ferida que não cicatriza, que continua a crescer apresentando coceira, crostas, erosões ou sangramento.

Além de todos esses sinais e sintomas, melanomas metastáticos podem apresentar nódulos na pele, inchaço nos gânglios linfáticos, falta de ar ou tosse, dores abdominais e de cabeça, por exemplo.

A metodologia indicada por dermatologistas para reconhecer as manifestações dos três tipos de câncer da pele e auxiliar na identificação dos sinais perigosos,  a Regra do ABCDE, porém ela é somente um guia, sempre agende sua consulta com o especialista.

A: Assimetria	B: Borda	C: Cor
Assimétrico: maligno	Borda irregular: maligno	Dois tons ou mais: maligno
Simétrico: benigno	Borda regular: benigno	Tom único: benigno

D: Dimensão	E: Evolução
Superior a 6 mm: provavelmente maligno	Cresce e muda de cor: provavelmente maligno
Inferior a 6 mm: provavelmente benigno	Não cresce nem muda de cor: provavelmente benigno

Diagnóstico do câncer de pele:

O exame físico completo consiste na observação das características clínicas das lesões como formato, cor, tamanho e textura.

Dermatoscopia:

O profissional pode usar no exame um instrumento, o dermatoscópio, com uma lente de aumento associada a uma luz potente que permite ao especialista visualizar cada lesão pigmentada da pele com um grande aumento e observar características específicas dessas lesões, aumentando a chance do diagnóstico correto. Algumas vezes o profissional necessita realizar uma biópsia, que consta da retirada de uma pequena parte de material da área suspeita para análise anatomopatológica e confirmação do diagnóstico.

Antes da dermatoscopia, o exame de sinais da pele era realizado a olho nu. Isso, muitas vezes, não possibilita a avaliação detalhada das lesões cutâneas, o que em algumas situações atrasa o diagnóstico de cânceres já instalados.

Dermatoscopia digital:

O mapeamento corporal total e a dermatoscopia digital compõem um exame que armazena imagens macroscópicas e dermatoscópicas das pintas (ou sinais). Utiliza-se um aparelho com software, que permite guardar centenas de imagens de diferentes pintas (ou sinais) para compará-las ao longo do tempo. São realizadas fotos de toda a pele do paciente – o mapeamento corporal total –, permitindo, em exames subsequentes, a identificação de novas pintas ou mudanças no aspecto macroscópico das pintas já documentadas. São feitas também fotos dermatoscópicas de todas as pintas a serem acompanhadas (dermatoscopia digital), podendo evidenciar alterações precoces sugestivas de transformação maligna, e assim, o reconhecimento precoce dos melanomas e o controle mais detalhado dos pacientes. 

O exame é indicado para pacientes com risco de desenvolvimento de melanoma cutâneo: pessoas com muitas pintas, pele clara, cabelos ruivos ou loiros, olhos azuis ou verdes, múltiplas sardas, antecedente de queimadura solar na infância ou adolescência, exposição solar prévia intensa, histórico pessoal de câncer de pele não melanoma, pacientes com Síndrome dos Nevos Atípicos e antecedente pessoal e/ou familiar de melanoma.

Microscopia confocal:

A microscopia confocal permite a visualização de estruturas microscópicas da pele (células e núcleos) sem a necessidade de biópsia. Ou seja, é um exame não invasivo, que não requer injeções ou cortes. Tal procedimento é realizado através de um aparelho que emite um laser de baixa potência e quando entra em contato com a pele, garante a visualização das células. 

Essa análise permite a avaliação de achados microscópicos indicativos de câncer de pele, aumentando a acurácia do diagnóstico. O aparelho de microscopia confocal foi desenvolvido há pouco mais de 15 anos e é utilizado como ferramenta complementar a avaliação clínica dermatológica em muitos países desenvolvidos da Europa, além de Estados Unidos e Austrália.

Técnicas de Biópsia:

# Câncer de pele melanoma:

A biópsia deve ser preferencialmente excisional (retirada de toda a lesão tumoral) com bisturi ou punch (pinça de 2 a 6 mm ou maior, com remoção de cilindro da lesão), com margens milimétricas de 1 a 2 mm com tecido celular subcutâneo. A próxima etapa será a avaliação da espessura da lesão (Breslow) e posterior cirurgia para avaliar margens e realização do linfonodo sentinela. O sentido da biópsia nos membros será longitudinal, paralela aos vasos linfáticos e no tronco, no sentido das linhas de força.

Em lesões na face, região palmar, plantar, subungueal e orelhas maiores de 3 cm, recomenda-se a retirada do fragmento do tumor (biópsia incisional com punch), com auxílio de dermatoscopia, na área de maior espessura, para evitar mutilações nesse momento, até o diagnóstico definitivo.

O Shave consiste na utilização de uma lâmina preferencialmente com extensão da margem profunda até o subcutâneo para evitar um microestadiamento.

# Câncer de pele não melanoma:

CBC:

A biópsia incisional antes da ressecção com margens é mandatória em casos com dúvida diagnóstica, tumores grandes e localizados no rosto, devido a chance de deformidades. Exceção dessa regra quando existe forte suspeita clínica de CBC superficial, CBC nodular inferior a 1 cm e lesões em zonas de baixo risco de deformidades. 

Utiliza-se métodos não invasivos diagnósticos como dermatoscopia, microscopia confocal e a tomografia de coerência óptica para pele afim de ajudar nas lesões suspeitas.

CEC:

Não há consenso na literatura, podendo ser realizada pela técnica por punch, incisional, excisional a depender do local e tamanho da lesão.

Tratamento do câncer de pele:

O tratamento vai depender do estadiamento inicial e localização do tumor, além de características do paciente tais como idade, Performance Status, comorbidades e suas preferências.

O principal tratamento consiste em cirurgia com retirada da lesão. Em alguns casos, especialmente o melanoma, além da cirurgia da própria lesão, pode ser indicado a retirada de alguns gânglios (linfonodos) próximos à lesão.

Se for um não melanoma, a remoção do tumor costuma ser simples. No caso dos melanomas, o procedimento varia de acordo com a extensão da doença. Em geral, podem ser combinados outros tratamentos que incluem quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.

Nos casos em que a cirurgia não é possível por diversos motivos, como lesões muito grandes, cirurgias de risco, ou quando após a cirurgia ainda existe tumor residual, pode ser utilizada a radioterapia para auxílio do tratamento.

Já quando o tumor não é mais localizado e apresenta metástases, existem tratamentos com quimioterapia e imunoterapia, a depender do tipo de câncer de pele. Além do acompanhamento com a equipe dos cuidados paliativos.

A presença de um cirurgião oncológico faz toda a diferença nesse cenário!! Combatendo à doença e aumentando as chances de recuperação.

A equipe multidisciplinar  composta por cirurgião oncológico/dermatologista oncológico/cirurgião plástico oncológico, oncologista clínico, radioterapeuta, nutricionista/nutrologista, enfermagem, fisioterapia, acupuntura e psicologia fará toda a diferença no tratamento do paciente com câncer de pele e auxiliará o cirurgião oncológico a definir o procedimento mais adequado para cada situação.

Importantes avanços na abordagem do câncer de pele aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento. 

O prognóstico do câncer de pele depende de quando a doença é diagnosticada. Se for descoberta no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doenças a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.

O sucesso do tratamento é a avaliação e individualização do paciente caso a caso. Não se tratando o câncer apenas, e sim o indivíduo como um todo, com medos, anseios e desejos.

Agende uma consulta com seu médico especialista, faça rotinas de prevenção e mude os hábitos de vida.

Referências: 

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- Feig, BW et al. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 6. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.

- Oliveira, AF et al. Tratado brasileiro de cirurgia oncológica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. 1. ed. - Rio de janeiro: Rubio, 2022.

- Wood, WC, Staley, CA, Skandalakis, JE. Bases Anatômicas da Cirurgia do Câncer. 2. ed. - Rio de Janeiro: DiLivros, 2011.

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- Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. SBCO. Câncer de pele: tudo que você precisa saber! Publicado em: 10 DEZ 2021. Disponível em: https://sbco.org.br/cancer-de-pele-tudo-que-voce-precisa-saber/ Acesso em: 04 dez. 2022.