Câncer de Próstata - Parte 2

CÂNCER DE PRÓSTATA - TRATAMENTOS DISPONÍVEIS 

Caso não tenha lido meu primeiro artigo sobre esta doença, acesse "Câncer de Próstata - Parte 1".

 

Tratamentos:

- Para doenças localizadas: cirurgia, radioterapia e até mesmo observação vigilante (em algumas situações especiais) podem ser oferecidos.

- Para doença localmente avançada: radioterapia ou cirurgia em combinação com tratamento hormonal têm sido utilizados.

- Para doença metastática (quando o tumor original já se espalhou para outras partes do corpo): o tratamento inicial é a terapia hormonal.

Novos agentes hormonais e novas quimioterapias foram desenvolvidas nos últimos anos, assim como agentes modificadores de metástases ósseas.

Vigilância ativa:

Na doença localizada, quando o paciente possui uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos pode haver benefício no tratamento local com cirurgia ou radioterapia.

Cerca de 45% dos homens com câncer de próstata detectados podem ser acompanhados com um programa de vigilância ativa (VA), que visa evitar o tratamento desnecessário nesses homens com câncer localizado, mas ao mesmo tempo permitir o tratamento curativo em tempo adequado naqueles que eventualmente progredirem. Para isso devem ter cânceres iniciais, PSA inferior a 10 ng/ml e manterem acompanhamento minucioso e contínuo. Os pacientes podem a qualquer momento serem retirados deste protocolo se tiverem desejo de tratamento ativo, aumento do PSA, reclassificação da biópsia ou piora radiológica à RMmp.

Tratamento Cirúrgico:

O tratamento cirúrgico tem por objetivo a erradicação do câncer, sempre que possível, preservando a função dos órgãos pélvicos, sexuais e miccionais. O procedimento envolve toda a retirada da próstata, sua cápsula e vesículas seminais, seguida pela anastomose (ligação) vesicouretral (ligação da bexiga com a uretra, canal por onde passa a urina). A prostatectomia pode ser realizada por via aberta, videolaparoscópica ou por robô.

 

 

Iustração de cirurgia minimamente invasiva

 

Radioterapia:

A radioterapia pode ser de fonte externa (tridimensional, de intensidade modulada ou guiada por imagens) ou interna, a chamada braquiterapia, em que sementes radioativas do tamanho de um grão de arroz são colocadas diretamente na próstata.

Está indicada em todos os grupos de risco, associada ou não a TPA (terapia de privação androgênica), seja como tratamento definitivo ou após a prostatectomia radical, adjuvância ou resgate após a recidiva bioquímica.

A radioterapia é feita várias vezes por semana e os efeitos colaterais mais comuns são diarréia, micção frequente, ardor ao urinar, sensação de bexiga cheia e hematúria. O risco de incontinência é menor do que na cirurgia, e dificuldades de ereção podem surgir depois de um ano ou mais, sendo que metade desses pacientes respondem bem aos medicamentos para disfunção erétil. Já a braquiterapia envolve a aplicação de sementes radioativas na próstata, de forma temporária ou permanente.

Na doença localmente avançada, os avanços tecnológicos vêm melhorando os resultados oncológicos e funcionais. Destaque para o hipofracionamento, o boost (reforço) com braquiterapia, e o uso de  radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e RT guiada por imagens (IGRT).

A análise detalhada do paciente, estágio da doença, comorbidades e suas preferências direcionam para o tratamento mais adequado.

Bloqueio Androgênico e Novos fármacos:

Conhecidamente responsivo à supressão dos níveis séricos de testosterona, o Câncer de Próstata metastático (CaPm) é manejado por meio de terapia de privação androgênica (TPA) desde 1941, quando Huggins demonstrou os efeitos da orquiectomia bilateral (OB) e dos estrógenos exógenos na regressão tumoral, e manejo paliativo do CaPm.

Para o câncer de próstata sensível à castração metastático (CaPSCm), a base do tratamento são os agonistas do LHRH (receptor do hormônio liberador do hormônio luteinizante), por exemplo: goserelina e leuprolida, que consiste em drogas injetáveis que promovem castração química. Os efeitos colaterais, em ambos os casos, são perda da libido, ondas de calor, ginecomastia, osteoporose, fraqueza, perda de massa muscular, depressão, aumento do peso e risco de doenças cardiovasculares. Drogas antiandrogênicas (que bloqueiam a capacidade de o corpo usar os hormônios androgênicos) também podem ser indicadas. Ao menos 2 fármacos estão indicados como alternativa a QT, com estudos como o LATITUDE comprovando eficácia da abiraterona e o estudo TITAN com a apalutamida.

Em relação ao câncer de próstata resistente à castração metastático (CaPRCm), até 2004, o tratamento consistia no uso de antiandrogênios considerados de segunda linha (Ex: bicalutamida, cetoconazol e corticosteróides) apesar de seu benefício oncológico limitado. Recentemente, bloqueadores hormonais de nova geração foram testados e aprovados, inicialmente, neste cenário, (Ex: abiraterona, enzalutamida).

No cenário do câncer de próstata resistente à castração não metastático (CaPRCnm), o estudo PROSPER mostrou benefício da enzalutamida. No estudo SPARTAN foi utilizado a apalutamida e no estudo ARAMIS a darolutamida.

Os diferentes bloqueadores hormonais de nova geração não foram comparados diretamente em estudos, e sua utilização deve ser individualizada, com base no custo, disponibilidade, comorbidades dos pacientes e efeitos adversos de cada droga.

Quimioterapia:

Atualmente, a quimioterapia é utilizada nos casos refratários aos hormônios e quando a hormonioterapia sozinha não é capaz de conter a doença. Pode ser utilizada também no início do tratamento, em pacientes que se apresentam já com um grande volume de doença metastática ao diagnóstico. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, vômitos, alopecia, anemia e mucosite, além de risco maior de infecções.

Antigamente utilizada como método paliativo de sintomas, hoje em dia um pouco mais efetivo na qualidade de vida do paciente, principalmente com o advento dos taxanos em 2004, por meio do docetaxel em pacientes com CaPRC, com aumento de 20% a 24% na sobrevida global e em pacientes com CaPSC, com aumento de 40% na sobrevida global.

Recentemente, uma proteína de membrana descoberta que é quase exclusivamente específica da célula tumoral prostática, denominada PSMA, acarretou o desenvolvimento de novas tecnologias capazes de levar agentes de irradiação junto com essa proteína, e promovendo respostas surpreendentes em pacientes metastáticos resistentes à castração poli-tratados.

Imunoterapias direcionadas pela análise dos genes estão sendo estudadas abrindo uma janela de oportunidades terapêuticas para os fármacos inibidores de enzimas oriundas desses genes, as inibidoras da enzima poli-ADP-ribose polimerase (PARP), como olaparibe e rucaparibe, ainda em estudos.

Outros medicamentos são utilizados na terapia do câncer de próstata, como corticosteroides e bisfosfonatos para alívio das dores ósseas, nos casos de metástase para esse tecido.

Seguimento:

A dosagem e acompanhamento com valores do PSA pode ser o único teste necessário para o acompanhamento após prostatectomia radical ou radioterapia. A recidiva bioquímica quase sempre precede a recorrência clínica. Em caso de sintomas outros, pode ser necessário complementação com outros exames de imagem, o que depende caso a caso.

O acompanhamento deverá ser feito aos 3, 6 e 12 meses após a cirurgia ou radioterapia, e após a cada 6 meses até completar 3 anos e, então, anualmente.

A escolha do tratamento mais adequado deve ser individualizada e definida após discutir os riscos e benefícios do tratamento com o especialista. O tratamento vai depender do estadiamento inicial e localização do tumor. Contempla cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia, vigilância ativa e uma equipe multidisciplinar com cirurgião oncológico/urologista, oncologista clínico, fisioterapia, acupuntura, enfermagem, psicologia e cuidados paliativos.

O sucesso do tratamento é a avaliação e individualização caso a caso. Não se tratando o câncer apenas, e sim o indivíduo como um todo, com medos, anseios e desejos.

Agende uma consulta com seu médico especialista, faça rotinas de prevenção e mude os hábitos de vida.

Referências: 

- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária, n. 29 Brasília: Ministério da Saúde, 2010. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_primaria_29_rastreamento.pdf

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- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. World Health Organization, 2017. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/254500

- HUGOSSON J, GODTMAN RA, CARLSSON S, AUS G, BERGDAHL AG, LODDING P et al. 18-yr Follow-up of the Goteborg Randomized Population-Based Prostate Cancer Screening Trial: The Effect of Sociodemographic Variables on Participation, Prostate Cancer Incidence and Mortality. Scand J Urol. 2028;52(1):27-37. Disponível em: https://europepmc.org/article/PMC/5907498. Acesso em: 19 out 2022.

- Instituto Vencer o Câncer. Tipos de Câncer / Câncer de Próstata. Atualizado em março de 2022. Disponível em: https://vencerocancer.org.br/tipos-de-cancer/cancer-de-prostata-tipos-de-cancer/cancer-de-prostata-o-que-e-9/. Acesso em: 31 out.2022.

- Feig, BW et al. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 6. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.

- Oliveira, AF et al. Tratado brasileiro de cirurgia oncológica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. 1. ed. - Rio de janeiro: Rubio, 2022.

- Wood, WC, Staley, CA, Skandalakis, JE. Bases Anatômicas da Cirurgia do Câncer. 2. ed. - Rio de Janeiro: DiLivros, 2011.

- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Próstata. In: INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Tipos de câncer. Atualizado em 18/07//2022. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/prostata. Acesso em: 31 out. 2022.

- Oncoguia. Tipos de Câncer de Próstata. Atualizado em 25/06/2020. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata/1188/289/ Acesso em: 31 out. 2022.

- Próstata. Hospital ACCamargo Cancer center. 2022. Disponível em: https://www.accamargo.org.br/sobre-o-cancer/tipos-de-cancer/prostata. Acesso em: 31 out. 2022.

- Cancer de próstata. Hospital Israerila Albert Einstein. 2022. Disponível em: https://www.einstein.br/doencas-sintomas/cancer-prostata. Acesso em: 31 out. 2022.