CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama é uma doença muito comum em nossa sociedade e que preocupa muito devido a sua incidência. É o tumor mais frequente nas mulheres no Brasil e no mundo (excluindo-se o câncer de pele não melanoma, que é o mais incidente entre os homens e mulheres).

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que 74 mil novos casos estão previstos no Brasil por ano até 2025.

É uma doença multifatorial. O avançar da idade é o principal fator de risco e se relaciona ao acúmulo de exposições durante a vida e às próprias alterações biológicas com o envelhecimento (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018). É relativamente raro antes dos 35 anos, crescendo progressivamente sua incidência, especialmente após os 50 anos. 

O câncer de mama é causado pela multiplicação descontrolada de células anormais da mama, com potencial de invadir outros órgãos e mandar metástases à distância. A doença se desenvolve em decorrência de alterações genéticas. Porém, isso não significa que os tumores da mama são sempre hereditários. Em seu funcionamento normal, o corpo substituiu as células antigas por células novas e saudáveis. As mutações genéticas podem alterar a habilidade da célula de manter sua divisão e reprodução sob controle, produzindo células em excesso, formando o tumor.

As alterações nos genes podem ser herdadas (casos dos cânceres hereditários) ou adquiridas. O câncer de mama hereditário corresponde a cerca de 5% a 10% dos casos, quando existem parentes de primeiro grau com a doença. Portanto, 90% dos casos de câncer de mama não têm origem hereditária.

O tipo histológico mais comum de câncer de mama é o carcinoma de células epiteliais, que se divide em lesões in situ (lesões pré-cancerígenas) e invasoras. O carcinoma invasivo tipo não especial, representa 70% dos casos, seguido do carcinoma lobular invasivo. Outros tipos mais raros de cânceres não epiteliais da mama são os sarcomas (angiossarcoma de mama - menos de 1% dos sarcomas; leiomiossarcoma e lipossarcoma), os sarcomas radioinduzidos primários mamários, ou secundários ao linfedema (síndrome de Stewart-Treves), Linfomas mamários e o Linfoma Anaplásico de Grandes Células Associado a Implante de Mama. 

Raramente o câncer de mama acomete homens, representando apenas 1% do total de casos da doença. 

Fatores de risco: 

• Idade acima dos 50 anos é considerado o mais importante;
• Fatores genéticos (mutações dos genes BRCA1, BRC2 e TP53) e fatores hereditários;
• Idade avançada da primeira gestação;
• Menarca (primeira menstruação) precoce;
• Menopausa tardia; 
• Obesidade e sobrepeso;
• Sedentarismo;
• Consumo de álcool;
• Tabagismo;
• Uso de anticoncepcional oral e reposição hormonal;
• Exposições frequentes às radiações ionizantes.

Sinais e sintomas: 

• Inchaço na mama (mesmo que não se sinta um nódulo);
• Nódulo único endurecido, ou múltiplos nódulos palpáveis (estando presente em cerca de 90% dos casos quando o câncer é percebido pela própria mulher);
• Irritação ou abaulamento de uma parte da mama;
• Dor na mama ou mamilo;
• Inversão (retraído para dentro) do mamilo;
• Eritema (vermelhidão) na pele de uma mama ou de ambas;
• Edema (inchaço) da pele;
• Espessamento ou retração da pele ou do mamilo;
• Secreção sanguinolenta ou serosa pelos mamilos;
• Linfonodos aumentados axilares;
• Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral.

Detecção Precoce:

O auto-exame das mamas se enquadra em uma das estratégias usadas para o diagnóstico precoce. É necessário ensinar a mulher e os profissionais de saúde a reconhecer os sinais e sintomas suspeitos para o câncer de mama, fornecer acesso desta paciente aos serviços de saúde tanto na atenção primária quanto nos serviços de referência para investigação diagnóstica. Por isso existem campanhas de orientação sobre a importância do autocuidado.

No Brasil, conforme as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, a mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama.

Sociedades médicas no Brasil e no mundo recomendam a realização da mamografia a partir dos 40 anos como a forma mais eficiente para a detecção precoce do câncer de mama. Porém, mulheres com fatores de alto risco devem realizar o rastreamento mais precocemente, a maioria iniciando a partir dos 35 anos de idade com realização de mamografia, USG de mamas e ressonância magnética das mamas.

Diagnóstico:

Inicia-se com exame clínico, exames de imagem, diagnóstico anatomopatológico e imunohistoquímico. É imprescindível uma anamnese detalhada, exame físico completo e exames complementares.

Diagnóstico por Imagem:  

Mamografia (MG): É o exame padrão-ouro para o diagnóstico de câncer de mama. Pode ser convencional ou digital. Sua sensibilidade varia entre 50% a 95%, a depender da idade, e constituição da mama, sendo mais lipossubstituídas nas idosas e por isso mais sensível ao método.

Ultrassonografia de mamas (USG): É um exame complementar utilizado em mulheres com mamas mais densas. Também é utilizado em exame inicial em mulheres jovens antes dos 35 anos de idade, gestantes ou em lactação. Outro uso seria a orientação de procedimentos intervencionistas percutâneos, como a biópsia guiada por exames de imagem.

Ressonância nuclear magnética (RNM) das mamas: Utilizada em casos selecionados para aumentar a sensibilidade dos métodos tradicionais. Suas vantagens compreendem visão tridimensional com alta sensibilidade e sem radiação ionizante. As desvantagens são o custo elevado e a baixa especificidade. Indicadas para pacientes com alto risco de câncer de mama; pacientes jovens com mamas densas; complementação a USG e MG; avaliação de implantes, próteses e expansores, dentre outros.

Tomossíntese (TMS) mamária: Evolução na mamografia digital com avaliação de cortes milimétricos. O maior benefício é reduzir a sobreposição dos tecidos da mama, reduzindo o número de falsos positivos e o percentual de reconvocação. Porém seu custo é mais elevado.

Biópsias guiadas por imagem:

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF): Utilizada para coleta de citologia do nódulo, guiada por imagem.

Biópsia de Fragmento ou Core-biopsy (CB): Obtenção de material histológico e comportamento biológico tumoral, guiada por imagem.

Biópsia percutânea a vácuo (Mamotomia): Biópsia com agulha grossa acoplada a um dispositivo a vácuo, que permite retirada de fragmentos de maior calibre.

Biópsia Cirúrgica:

Utilizada quando não conseguimos fazer a biópsia das formas guiadas por imagem. Remove-se maior quantidade de tecido e é realizada com anestesia local ou anestesia geral. A biópsia cirúrgica pode ser incisional, removendo parte do nódulo, ou excisional, quando todo o nódulo é retirado.

Diagnóstico Histopatológico e Imuno-HIstoquímico:

A classificação de tumores de mama de 2019 divide os tumores em: 

• Neoplasia benignas;
• Neoplasias in situ;
• Câncer de mama invasivo (CMI);
• Câncer mesenquimal e neoplasias hemato-linfóides;
• Tumores de mama no homem;
• Síndrome tumorais genéticas.

A classificação histológica do CMI baseia-se em aspectos morfológicos (tipo de célula, grau histológico, padrão de crescimento, etc) e em biomarcadores: receptores de estrogênio (RE), receptores de progesterona (RP) e o receptor 2 do fator de crescimento epidérmico (HER2 - Human epidermal growth factor receptor type 2). Os receptores são considerados marcadores prognósticos e importantes para o tratamento hormonal e terapia anti-HER2. Eles são analisados através do estudo imuno-histoquímico (IHQ).

São mais de 20 tipos de CMI, mas cerca de 70% a 80% são "carcinoma ductal infiltrante de nenhum tipo especial" (CDI NTE) e 10% de "carcinoma lobular infiltrante" (CLI). Os demais são o carcinoma mucinoso, cribiforme, micropapular, papilar, tubular, medular, metaplásico, apócrino, dentre outros.

Na classificação molecular se dividem em:

Luminal A: cerca de 40% a 50% dos CMI. 

Receptores hormonais(RH) positivos: (RE-positivo) ou (RE- positivo e RP-positivo) com (HER2-negativo), de baixo grau histológico geralmente, com boa resposta ao tratamento com terapia hormonal e a grande maioria tem bom prognóstico.

Luminal B: cerca de 20% a 35% dos CMI.

Receptores hormonais(RH): (RE-positivo); (RP-positivo) e/ou (HER2-positivo), são tumores de alto grau histológico e pior prognóstico que os luminais A. A maioria coexpressa RE. Boa sobrevida ou intermediária, exceto se HER2 amplificado. Geralmente precisam de QT adicional.

HER2- positivo: cerca de 15% dos CMI.

Receptores hormonais(RH): (RE-negativo); (RP-negativo) com (HER2-positivo). São mais agressivos e geralmente de alto grau histológico. Respondem muito bem à terapia anti-HER2.

Triplo-negativos: cerca de 10% a 15% dos CMI.

Não expressam RE, RP e HER2. São tumores de alto grau histológico, alto índice proliferativo e mau prognóstico.

Testes da Expressão Gênica do Câncer de Mama: 

Os testes de expressão gênica do câncer de mama analisam os genes para prever se o tipo de câncer de mama daquela paciente, em estágio inicial tem maior probabilidade de recidivar após o tratamento inicial. Com esta informação os médicos podem saber quais mulheres provavelmente se beneficiarão da quimioterapia após a cirurgia da mama.

São exemplos de testes que analisam diferentes conjuntos de genes do câncer de mama: Oncotype DX^®, MammaPrint^®, Prosigna^®, Breast Cancer Index (BCI) e Endo Predict. Esses testes são usados ​​para cânceres em estágio inicial e não são indicados para o câncer de mama avançado, já que é evidente que a indicação terapêutica é quimioterapia.

       Oncotype DX^®

É usado para tumores receptores de hormônio positivo, estágios I, II ou IIIa, que não se disseminaram para mais de três linfonodos e são negativos para HER2. Também pode ser usado para carcinoma ductal in situ ou câncer de mama estágio 0.

Esse exame analisa um conjunto de 21 genes nas células do tumor para determinar uma pontuação entre 0 e 100. Essa pontuação reflete o risco da recidiva nos próximos 10 anos e a probabilidade da paciente de se beneficiar da quimioterapia após a cirurgia.

Pontuação menor (0 a 25) significa baixo risco de recidiva. As mulheres nesta faixa provavelmente não se beneficiarão com a quimioterapia e apresentam bons resultados quando tratadas com hormonioterapia.

Pontuação alta (26 a 100) significa alto risco de recidiva. As mulheres nesta faixa provavelmente se beneficiarão da quimioterapia adicionadas à hormonioterapia para diminuir a chance de recidiva.

       MammaPrint^®

Esse exame é usado para determinar qual a probabilidade dos cânceres de mama serem susceptíveis de metástases após o tratamento inicial. Pode ser usado para qualquer tipo de câncer de mama invasivo com até 5cm e que tenha se disseminado para não mais do que 3 linfonodos. Esse teste pode ser realizado independentemente do status hormonal e do status HER2.

Esse exame analisa cerca de 70 genes diferentes para determinar se o câncer é de baixo ou alto risco ou se existe a probabilidade de recidiva da doença em 10 anos.

       Prosigna^®

É usado para prever o risco da recidiva em 10 anos em mulheres menopausadas e com câncer de mama invasivo, receptor de hormônio positivo. Pode ser usado para testar tumores em estágio I ou II que não se disseminaram para os linfonodos, ou cânceres em estágio II com não mais que 3 linfonodos positivos.

O teste analisa 50 genes e classifica os resultados como risco baixo, intermediário ou alto.

Entendendo os resultados

O teste de expressão gênica pode prever quais mulheres se beneficiarão da quimioterapia após a cirurgia de mama (quimioterapia adjuvante). A terapia hormonal é um tratamento padrão para o câncer de mama receptor hormonal positivo, mas nem sempre está claro quando fazer a quimioterapia. Esses testes podem ajudar a orientar essa decisão.

Estadiamento clínico:

O estadiamento determina se a doença é localizada (precoce), localmente avançada (tumor grande e com gânglios comprometidos) ou metastática (disseminada para outros órgãos).

O estadiamento clínico deve ser feito por cirurgião especializado, com avaliação do tumor primário, avaliação linfonodal e metástases. 

É realizada uma anamnese detalhada, exame físico minucioso e solicitado exames complementares, laboratoriais e de imagem que direcionam o melhor tratamento para cada tipo de tumor e para cada paciente.

Podem ser necessários a realização de cintilografia óssea, tomografias e ressonância magnética a depender dos sintomas. 

O PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons) pode ser solicitado, em casos selecionados.

Tratamento:

O tratamento vai depender do estadiamento inicial e localização do tumor variando de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como das condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências). Contempla cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, terapia direcionada, cuidados paliativos e uma equipe multidisciplinar com cirurgião oncológico/mastologista, oncologista clínico, radioterapeuta, nutrição/nutrologia, enfermagem, fisioterapia, acupuntura e psicologia. 

Importantes avanços na abordagem do câncer de mama aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento. 

O prognóstico do câncer de mama depende de quando a doença é diagnosticada. Se for descoberta no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doenças a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.

O sucesso do tratamento é a avaliação e individualização caso a caso. Não se tratando o câncer apenas, e sim o indivíduo como um todo, com medos, anseios e desejos.

Agende uma consulta com seu médico especialista, faça rotinas de prevenção e mude os hábitos de vida.

Referências:

- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Mama. In: INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Tipos de câncer. Atualizado em 23/08/2022. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/mama Acesso em: 29 set. 2022.

- INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Mama. In: INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (Brasil). Tipos de câncer. Atualizado em 23/08/2022. Disponível em:https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/noticias/2022/inca-estima-704-mil-casos-de-cancer-por-ano-no-brasil-ate-2025. Acesso em 03/10/2023.

- Feig, BW et al. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. 6. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019.

- Oliveira, AF et al. Tratado brasileiro de cirurgia oncológica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. 1. ed. - Rio de janeiro: Rubio, 2022.

- Wood, WC, Staley, CA, Skandalakis, JE. Bases Anatômicas da Cirurgia do Câncer. 2. ed. - Rio de Janeiro: DiLivros, 2011.

- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guide- linesTM) Breast Cancer V.2.2010. [cited; Available from: http://www. nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf.

- Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. Câncer de mama: tudo que você precisa saber! Publicado em 15/10/2021. Disponível em: https://sbco.org.br/cancer-de-mama-tudo-o-que-voce-precisa-saber/ Acesso em: 29 set. 2022.

- Sociedade Brasileira de Mastologia. O câncer de mama. Disponível em: https://sbmastologia.com.br/o-cancer-de-mama/ Acesso em: 29 set. 2022.

- Oncoguia. Sinais e sintomas do cancer de mama. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-mama/1383/ Acesso em: 29 set. 2022.

- Oncoguia. Testes da Expressão Gênica do Câncer de Mama. Atualizado em 24/07/2020. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/testes-da-expressao-genica-do-cancer-de-mama/10881/264/ Acesso em: 29 set. 2022.

- Mama. Hospital ACCamargo Cancer center. 2022. Disponível em: https://www.accamargo.org.br/sobre-o-cancer/tipos-de-cancer/mama Acesso em: 29 set. 2022.

- Cancer de mama. Hospital Israerila Albert Einstein. 2022. Disponível em: https://www.einstein.br/doencas-sintomas/cancer-mama Acesso em: 29 set. 2022.